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Fiche pratique

Couverture maladie complémentaire (mutuelle)

Vérifié le 19/06/2026 - Service Public / Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Qu'est-ce qu'une complĂ©mentaire santĂ© (mutuelle) ? Elle permet de complĂ©ter en totalitĂ© ou partiellement le remboursement de l'Assurance maladie (SĂ©curitĂ© sociale). Elle rembourse alors les frais restant Ă  votre charge en fonction du contrat choisi. Certains contrats permettent un remboursement en tout ou partie des prestations non remboursĂ©es par la SĂ©curitĂ© sociale (exemples : l’ostĂ©opathie ou certains vaccins). Elle rĂ©duit donc vos dĂ©penses. Nous vous exposons les rĂšgles Ă  connaĂźtre.

En général, les assureurs proposent 3 niveaux de couverture : une de base, une autre plus étendue (qui va au-delà des dépenses courantes) et une plus complÚte.

Nous prĂ©sentons ici le remboursement d’une mutuelle Ă  travers le contrat dit « responsable ». Ce contrat est celui qui est le plus couramment commercialisĂ©.

Le niveau et la nature des prestations des complémentaires santé varient selon les contrats.

Remboursement des dépenses de santé

La complémentaire santé rembourse les frais suivants, en fonction du contrat souscrit et donc des cotisations versées :

  • Ce qu'il reste Ă  payer aprĂšs le remboursement par l'Assurance maladie, de maniĂšre plus ou moins Ă©tendue (ticket modĂ©rateur, dĂ©passements d'honoraires)
  • DĂ©penses non remboursĂ©es par l'Assurance maladie.

Contrat dit responsable

  • Dans le cadre des honoraires du mĂ©decin, le ticket modĂ©rateur est obligatoirement pris en charge.

    Cependant, le contrat responsable ne prend pas en charge :

    Exemple

    Vous consultez un mĂ©decin gĂ©nĂ©raliste (secteur 1). Vous vous acquittez d’un montant de 30 €.

    Le montant remboursĂ© par l’Assurance maladie aprĂšs la dĂ©duction du forfait de 2 € est de 19 €.

    Ainsi, si vous n’avez pas de complĂ©mentaire santĂ©, le reste Ă  charge est de 11 € (30 € - 19 €).

    Avec une complĂ©mentaire santĂ© responsable, la mutuelle prend en charge 30 % de 30 € soit 9 €.

    Au total, il reste donc à votre charge 2 € (participation forfaitaire non remboursable).

  • Le contrat prend en charge 100 % de la base de remboursement de la SĂ©curitĂ© sociale sur les mĂ©dicaments Ă  service mĂ©dical rendu (SMR) majeur remboursĂ©s Ă  65 %.

    En revanche, les franchises médicales laissées à votre charge pour les médicaments ne sont pas prises en charge.

    Le montant de la franchise est plafonnĂ© Ă  50 €par an et par personne.

  • Le contrat prend en charge 100 % du forfait journalier hospitalier facturĂ© par les Ă©tablissements hospitaliers, sans limitation de durĂ©e.

    En revanche, il ne prend pas en charge la participation forfaitaire de 2 € pour chaque acte de consultation rĂ©alisĂ© dans un Ă©tablissement ou centre hospitalier.

    • Le prix limite de vente (PLV) est de 42,50 € par verre et 30 € par monture. L’Assurance maladie prend 60 % sur la base du remboursement. La mutuelle 40 % ainsi que le dĂ©passement dans la limite des PLV.

      Il n’y a donc pas de reste à charge.

    • Le prix limite de vente (PLV) est de 90 € par verre et 30 € par monture. L’Assurance maladie prend 60 % sur la base du remboursement. La mutuelle 40 % ainsi que le dĂ©passement dans la limite des PLV.

      Il n’y a donc pas de reste à charge.

  • Le contrat prend en charge 100 % de la base de remboursement de la SĂ©curitĂ© sociale pour les soins dentaires courants (consultations, et soins tels qu’un dĂ©tartrage ou encore un traitement de caries).

  • Le prix limite de vente est de 950 €.

    La base de remboursement de l’Assurance maladie est de 400 € pour un remboursement de 60 % c’est-à-dire de 240 €.

    La mutuelle rembourse 40 % de la base remboursement de l’Assurance maladie soit 160 € ainsi que le dĂ©passement dans la limite du prix limite de vente de 950 €.

    Ainsi, il n’y a pas de reste à charge.

  À savoir

Les contrats responsables prévoient l'acceptation par les complémentaires de la pratique du tiers payant (dispense d'avance de frais) sur les équipements et les soins du panier 100 % santé (optique, dentaire et audiologie).

Formulation des garanties

Le montant remboursĂ© par votre complĂ©mentaire santĂ© peut ĂȘtre indiquĂ© en pourcentage de la base de remboursement ou en euros.

Ainsi, une garantie à hauteur de 150 % du tarif conventionnel (Assurance maladie incluse) signifie que votre remboursement total (Assurance maladie + complémentaire santé) peut atteindre 50 % de plus que le tarif conventionnel de l'Assurance maladie.

Une prestation Ă  hauteur de 200 € signifie que votre complĂ©mentaire santĂ© vous rembourse au maximum 200 € en plus du montant Ă©ventuellement remboursĂ© par l'Assurance maladie.

Vous pouvez consulter des exemples de calcul de remboursement sur le site de l'Unocam.

Vous pouvez consulter des exemples de calcul de remboursement sur le site de l'Unocam.

En savoir plus sur les autres prestations des mutuelles

Toute personne peut souscrire une complémentaire santé à titre individuel, et peut également souscrire au profit d'un ou plusieurs membres de sa famille.

Les personnes à faibles ressources peuvent bénéficier sous certaines conditions de la complémentaire santé solidaire (CSS).

Le bĂ©nĂ©fice d’une complĂ©mentaire santĂ© (mutuelle) peut se faire Ă  titre individuel ou collectif.

  À savoir

Avant de choisir une complĂ©mentaire santĂ©, si vous ĂȘtes salariĂ©, renseignez-vous auprĂšs de votre employeur. En effet, celui-ci peut vous proposer une assurance collective, plus avantageuse, et Ă  laquelle vous ĂȘtes obligĂ© d'adhĂ©rer sauf exceptions.

  • À titre collectif
  • À titre individuel

Vous pouvez dans certains cas ĂȘtre obligĂ© d’adhĂ©rer Ă  une assurance collective en intĂ©grant un contrat de groupe par l’intermĂ©diaire de votre employeur (entreprise ou association). Cette adhĂ©sion peut ĂȘtre obligatoire.

Pour souscrire un contrat de complémentaire santé, vous pouvez vous adresser notamment aux organismes suivants :

  • Mutuelle
  • Compagnie d'assurance
  • Institution de prĂ©voyance
  • Établissement bancaire.

Les tarifs des cotisations sont liés à votre situation et dépendent notamment des facteurs suivants :

  • Niveau de couverture choisi
  • Âge
  • Statut (salariĂ© ou non salariĂ©)
  • Lieu d'habitation.

 Ă€ noter

Selon l'organisme complémentaire, la souscription du contrat est gratuite ou pas.

Votre contrat est renouvelé automatiquement chaque année. Votre organisme de complémentaire de santé doit vous envoyer annuellement un avis d'échéance (au moins 15 jours avant la date d'échéance).

Il faut se reporter aux conditions générales.

La plupart des contrats d’assurance complĂ©mentaire santĂ© sont des contrats annuels tacitement reconductibles.

Ces contrats peuvent ĂȘtre rĂ©siliĂ©s Ă  la 1Ăšre Ă©chĂ©ance annuelle ou Ă  tout moment aprĂšs un an de contrat.

L’assureur est tenu de rappeler, avec l'avis d'Ă©chĂ©ance, la date limite Ă  laquelle il est possible de dĂ©noncer la reconduction automatique du contrat.

On peut rĂ©silier librement son contrat d’assurance complĂ©mentaire santĂ© souscrit Ă  titre individuel, Ă  tout moment aprĂšs un an d’engagement.

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